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东营博爱医院纪实:花样百出的“宫外孕”

来源:东营博爱妇产科医院  发表时间:2020-02-06
导语

introduction

我把这一个月称谓宫外孕月,半个月时间宫外孕花样层出不穷,盘点一下这几天遇到过的奇葩的病例! 病例一: 陈女士,37岁,已婚,计划外怀孕,停经40天,血HCG1800mIU/mL,宫腔内0.5cm左右小囊,右侧附件包块2x3cm,盆腔少量积液,病人腹痛很厉害,但后穹窿穿

  我把这一个月称谓“宫外孕月”,半个月时间宫外孕花样层出不穷,盘点一下这几天遇到过的奇葩的病例!

  病例一:

  陈女士,37岁,已婚,计划外怀孕,停经40天,血HCG1800mIU/mL,宫腔内0.5cm左右小囊,右侧附件包块2x3cm,盆腔少量积液,病人腹痛很厉害,但后穹窿穿刺没有血,是宫内孕先兆流产还是宫外孕?

  正在斟酌的时候,病人大便后突然肚子不疼了,肠痉挛也不好说,观望吧,征求病人意见做了诊断性刮宫,肉眼检查又没找到绒毛,但是术后1天血HCG下降到了1500mIU/mL。有可能宫内孕绒毛小,肉眼辨别能力差,继续观察着等病理吧!清宫后第二天,病人又开始腹痛,汗都出来了,急急忙忙行彩超检查,包块大小依旧,盆腔积液没增多,是不是合并阑尾炎呢?依旧纠结的时候病人腹痛半小时又自然缓解了!这个病人探查不探查?探查开空了可能性高不高,讨论热烈进行中,病人意见是不疼了再观察,好,我们消炎、杀胚继续观察中……

  诊刮术后3天病理回来了,确实没找到妊娠组织,看来宫外孕的可能性比较大,杀胚后患者血HCG下降缓慢,腹痛间断出现,不重,一切向好的方向发展。可就在患者腹胀明显再次复查彩超时发现盆腔积液增多,后穹窿穿刺暗红色血一下子就抽出20ml。唉!还是得手术探查。结果确实是输卵管妊娠,流产型的。

  病例二:

  罕见的宫内孕合并宫外孕患者。早上8:30分左右,住院部接到门诊包丽华主任有病人需要紧急安排手术的电话。患者是包主任的侄女,30岁,结婚2年,治疗不孕症1年,这次是促排卵后怀孕的,停经48天,半月前超声提示宫内孕,一直服用保胎药,2小时前无明显诱因突然出现左下腹隐痛,无恶心呕吐症状,有肛门坠胀的大便感,但排不出大便,无阴道出血及发热,彩超子宫腔内可见孕囊样回声,无原始心管搏动,左侧附件区包块5x6cm,大量盆腔积液,后穹窿已穿出10ml不凝血。血常规示血红蛋白99g/l。

  查体:急性病容,神志清,测血压106/60mmHg,心率102次/分,失血性休克症状还不典型。腹肌略紧张,左下腹压痛明显,移动性浊音阳性。考虑患者超声已明确宫内孕的诊断,宫内孕合并宫外孕属于罕见病例,需要慎重,经过认真详细的分析病情后,排除外科疾病导致的内出血,那会是什么原因呢?宫内孕合并黄体破裂?还是及其罕见的宫内孕合并宫外孕呢?其他原因导致出血?不管什么原因导致腹腔内出血,情况都非常紧急,目前需要止住血,否则患者有生命危险,必须立即行腹腔镜探查手术明确诊断及治疗,因为患者是包主任亲属,沟通相对容易,取得患者及家属的同意后积极准备手术。

  张惠主任为患者实施了腹腔镜探查术,术中探查是左侧输卵管壶腹部妊娠流产,盆腔积血共计800ml,输卵管内肉眼可见绒毛。病人因为怀孕比较困难,虽然考虑宫内妊娠停育可能性大,但还是要求保胎观察,1天后阴道流血多,部分组织排出,又进行了刮宫术,宫腔内肉眼亦可见绒毛。术后病理结果证实了宫内、宫外同时妊娠的诊断!经过我们医护人员的精心照顾,患者已康复出院。

  宫内孕的同时还可能并存宫外孕确实是存在的。这种复合妊娠的发病率极低,约为1/10000-1/300000,而临床医生和超声医生往往在明确宫内孕诊断后,忽略了宫外孕的诊断。而一旦宫外孕破裂,则是一种非常危险的情况。宫内妊娠与宫外妊娠并存是双卵双胎的一种,比较少见,若误诊或漏诊时对患者威胁较大。

  病例三:

  没有明确停经史的马女士,33岁,已剖宫产分娩3个健康的孩子,可出于对孩子的热爱,一年前对输卵管进行了手术复通,复通后一直备孕。她的月经规律,10月8号,11月6号均有月经如期来潮,并且经期,经量没有差别,在12月7号自测尿妊娠实验阳性后兴冲冲的来到医院要求进一步确诊。马女士没有任何不适症状,停经时间太短,建议彩超可缓一段时间再检查,可马女士对怀孕太热切了,要求B超看不见也要试一试。

  还真看出问题来了:左附件包块3x2cm,内见可疑卵黄囊回声,少量盆腔积液,子宫内膜厚0.5cm,会是宫外孕吗?马上检查血HCG,2200mIu/ml左右,宫外孕的可能性又增加了一成,可马女士是没有停经史的呀!也有可能宫内的没长出来,宫外包块也有可能是黄体囊肿,卵巢瘤样病变等,异位妊娠诊断不明确,但可疑,我们形成最后意见是期待,动态观察,患者只观察了5天,腹痛症状出现了,阴道也出现间断流血,在告知HCG上升较缓慢,考虑异位妊娠,可能需要手术探查时,患者竟有如释重负的感觉,说自己是个急性子的人,快点手术吧,5天就快把自己煎熬死了!术中探查正如术前判断,左侧输卵管峡部妊娠,包块张力很大,手术探查时刚刚触到输卵管伞端,包块竟然破裂了,手术时机我们抓的刚刚好!

  宫外孕是妇产科常见病的入门级疾病,但是就是这个常见疾病,曾让无数患者纠结,同时也令无数妇产科大夫们烦恼!患者也因医生的诊断模糊而苦恼报怨:是不是让我碰到了二百五。

住院部:李莹

2020.01.06

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